El defensor del asegurado estima la reclamación de un asegurado de Mapfre, devolviéndole 8.000€ que abonó por la asistencia sanitaria y hospitalización - Cultura y Actualidad en HosteleriaenValencia.com
El defensor del asegurado estima la reclamación de un asegurado de Mapfre, devolviéndole 8.000€ que abonó por la asistencia sanitaria y hospitalización
Aplica la cláusula por “urgencia extrema o vital “establecido en el contrato
El Defensor del Asegurado del MAPFRE da la razón a una asociada de la Unión de Consumidores de la Comunitat Valenciana y estima que le sea reembolsado los 7.842,77€ que tuvo que abonar al Hospital 9 de Octubre, al considerar su compañía aseguradora que no le cubría las asistencias médicas derivadas de la hospitalización por estar en el periodo de carencia establecido en el contrato de seguros.
Los hechos se remontan a septiembre de 2020, cuando la reclamante ingresaba en el servicio de urgencia tras la valoración y diagnóstico urgente de su médico. Durante varios días permaneció ingresada en el hospital en el cual le efectuaron múltiples pruebas hasta que le diagnosticaron una endocarditis sobre válvula nativa, programándole una intervención quirúrgica para su curación. Ese mismo día, y dado que la compañía aseguradora no le cubría dicha intervención, la paciente solicitó el alta voluntaria del Hospital 9 de Octubre para ingresar en el Hospital de la Fe, adscrito a la Seguridad Social, donde fue operada siguiendo las indicaciones médicas.
El Hospital 9 de Octubre le emitió una factura a la paciente correspondiente a los costes de hospitalización, así como a las múltiples pruebas realizadas de urgencia, y tras remitir dicha factura a su aseguradora Mapfre Salud le comunicó que no se hacía cargo de la misma, alegando que en el artículo 6 del Condicionado General de la póliza suscrita con dicha compañía estaba establecido un periodo de carencia de 6 meses por hospitalización de cualquier tipo, salvo urgencia extrema o vital, y, por lo tanto, debía ser abonada por la paciente.
En un primer momento, y tras abonar la paciente, la factura emitida por Hospital 9 de Octubre, la Unión de Consumidores de la Comunitat Valenciana se dirigió a la compañía Mapfre Salud reclamando el importe de la misma, ya que, su asistencia y hospitalización en dicho centro se debió a una urgencia extrema y vital, tal y como se acreditó con los informes médicos y por la urgente intervención quirúrgica en el Hospital la FE, y, por lo tanto, no era de aplicación el clausulado referente al periodo de carencia establecido.
En esta primera reclamación, la aseguradora desestimó las pretensiones de su asegurada, por lo que desde la Unión de Consumidores, siguiendo el procedimiento establecido, remitió dicha reclamación al órgano superior, que en el caso de los seguros es el Defensor del Asegurado de la propia Compañía. Finalmente, el Defensor del Asegurado de Mapfre ha considerado, tras evaluar la información clínica de la paciente aportada en la reclamación, que no es de aplicación la cláusula que establece el periodo de carencia de 6 meses, sino la de cobertura de asistencia sanitaria por “urgencia extrema y vital”, ya que hubieran sido graves las consecuencias de salud para la asegurada de no haberse realizado de forma urgente el diagnóstico e intervención.
En este sentido, el Defensor considera que tal y como se desarrollaron los acontecimientos estima las pretensiones de la asegurada de que Mapfre le reembolse el importe que en su día abonó por la hospitalización y las pruebas realizadas.
En opinión de Vicente Inglada, secretario general de la Unión de Consumidores de la Comunidad Valenciana, es importante que las personas consumidoras que disponen de seguros de salud que conozcan el condicionado y clausulado del contrato. Para ello, y ante cualquier duda relacionada con la cobertura o prestación del servicio, es conveniente dirigirse a las asociaciones de consumidores y asesorarse de los derechos que les avalan.
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